根拠に基づく医療：それが何であるか、そしてなぜ私たちは間違って扱われるのか

ますます一般的なフレーズ「エビデンスに基づく医療」 医学は科学であり、科学では実際的な方法は必然的にそれらの便利さを確認する研究の結果に基づいているので、証明するのは不可能に思えるでしょう。さらに、同じ病気の場合、医師はしばしば、正反対ではないにしてもまったく異なる検査および治療方法を提供します。我々は前例のない科学的進歩の時代に生きていますが、非常にしばしば医師は栄養血管ジストニアのような誤った科学的診断を患者を絶望させ、子牛ベースのホメオパシー薬を処方するために置きます。

治療は、宝くじと迷路の間のようなものに似ていることがあり、その後の回答ではなく医師の診察を受けるたびに、新しい疑問が生じます。エビデンスに基づく医療の原則Medspecialに関する一般開業医であり、ポピュラーサイエンスプロジェクトの創設者であるAhmed Rustamovは、エビデンスに基づく医療の原則がいたるところで使用されていない理由と医師や患者にとって可能な方法を教えてくれました。

それはなんですか

20世紀の後半まで、世界中の医師は診断と治療に関してより経験豊富な医師の個人的な経験と意見にのみ頼っていました、しかしこれは好ましい結果を保証せず、時には悲惨な結果につながりました。精神障害、歯が取り除かれ、バイエルブランドによって製造されたヘロインが咳や鎮痛剤の手段として子供たちに勧められました。

現在の状況は医師も患者も満足しなかった、そして20世紀の70年代に診断と治療への批判的と呼ばれる新しいアプローチが提案された。さて、これあるいはその診断方法や治療方法を適用する前に、使用された方法の有効性の証拠を持つことが必要です：患者に提供される介入は最大の有効性と最小のリスクを表さなければなりません。外国の文学における証拠に基づく医学（証明に基づく医学）、およびロシア語の文学における証拠に基づく医学と呼ばれるこのアプローチは、今日、世界中でゴールドスタンダードとなっています。

それにもかかわらず、ロシアの病院では、多くの医師はエビデンスに基づく医療の原則に従わず、いまだに時代遅れの基準に従って働いています。一方、医学校ではまだソビエトの教科書を使って教えられています。驚くべきことに、しかし事実：薬や治療方法のかなりの部分がエビデンスに基づく医療の原則に従わず、それらの有効性はそれに応じて証明されていません。

根拠に基づく医療の原則は何ですか

まず第一に、根拠に基づいた医学は医学の一部門ではないことを理解すべきです。これは道具に過ぎません - 比喩的に言えば、支配者です。医学研究を実施するためのある一連の規則があります。それは20世紀の80年代の初めまでに最終的に形成されました、そしてそれはまだ世界の実践で従われています。

現代医学では、国際標準であるグッドメディカルプラクティス（グッドメディカルプラクティス）、グッドクリニカルプラクティス（グッドクリニカルプラクティス）、グッドラボラトリープラクティス（グッドラボラトリー）があります。それらに示されている倫理と実践の組織化の問題を取り上げ、現代の医学研究についてだけ話すならば、それらは根拠に基づく医学の原則を完全に反映していると主張することができます。これらの研究では、ある治療法または診断法を別の方法と数学的に比較することができます。他に方法がない場合は、今日までプラセボと比較することができます。

エビデンスに基づく医療の起源は、プラセボ効果、つまり有効成分を含まないおしゃぶりだけに求められます。精神的に健康な人々の平均プラセボ効果は30％に達することがあります。一般的な人々の中で一般的に提案可能と呼ばれる人々、すなわち、高感度障害と不安障害の両方において、プラセボ効果は60％に達することがあります。通常の開業医は、彼らに処方された治療が患者を助けたのか、それとも体が自分自身を回復させたのかを常に理解することはできません。エビデンスに基づく医療は、さまざまな医療処置を比較してその有効性の程度を判断できるようにするためのツールです。

誰がどのように治療の有効性を決定するか

証拠は順序が異なります。あいまいな方法の典型的な例は、「インフルエンザを治療するかどうか」というジレンマです。ごく最近では、全医師が全員一致で肯定的な反応を示しましたが、最近のデータでは治療はそれほど必要ではないことが示唆されています。現在タミフルのような多くの抗ウイルス薬がそれに使用されています、しかし研究はこの薬がバクテリア感染のような二次ウイルス合併症の危険性を減らすことなく文字通り2-3日までに病気の期間を減らすことを示しました。今タミフルは困難な場合を主にお勧めします。結局のところ、医師が薬を処方するとき、彼はリスク - ベネフィット比を慎重に評価しなければならず、インフルエンザ治療の場合のこの比は大きな疑問を投げかける。

現代医学では、「証拠の階層」の概念があります、それは2つの側面に分けられます：証拠のレベルと推薦のクラス。 A、B、Cという3つのレベルの証拠しかありません。最高レベルのAは、医学的介入のタイプに割り当てられています。または治療。そのような研究では、患者は3つのグループに分けられます：彼らが新薬をテストするテスト、この疾患の治療が従来の方法で行われる伝統的なもの、そしてプラセボが使用される対照的なものです。

このタイプの研究は、患者がどのグループに分類されるかについての決定が完全に無作為に行われるため、無作為化と呼ばれます。ここでは盲検法が重要な役割を果たしています。プラセボを服用している患者は、それが実際には何なのかを知らないということです - ダミーまたは使用中の薬。二重盲検法は、患者の動態を監視している医師が、このグループまたはその人物がどのグループに所属しているのかわからない場合に非常に効果的です。

米国では、公的レベルでは証明されていない薬などはありません。

医学的介入に関するデータが、少数のランダム化試験、非ランダム化試験、または多数の臨床観察で得られた場合、それらにBの証拠レベルが割り当てられる。これはタミフルを指す。レベルCは最も低く、医療アドバイスは主に専門家の意見に基づいていることを意味します。ソ連では「首長が言った」のカテゴリーからの証拠Cのレベルは常に十分以上であると考えられており、ロシアや多くのCIS諸国で依然として最高位に引き上げられていることが多い。

今度は推薦のクラスについて。この分類は、治療法の利点と有効性に関する専門家の合意度に基づいています。クラスIは無作為化試験に基づく信頼できる証拠を仮定し、専門家はその治療が適切であることに同意する。例えば、アスピリンが体温を下げるという記述はA I、つまりエビデンスレベルAの推奨クラスIです。処置の種類や種類の有用性や有効性に関する専門家の意見が異なる場合、これは推奨レベルIIです。専門家の証拠や意見の大部分が治療法の利点について話す場合、それはクラスIIaに分類されますが、それより少ない量が好ましい場合、クラスIIbがその方法に割り当てられ、これはこのタイプの医学的介入が有用より有害であることを意味します。

証拠の程度の決定は、専門家団体、世界保健機関、コクラン共同研究会、救命救急医学会、ブリティッシュメディカルジャーナル、その他多数によって行われます。同じ組織がガイドラインを作成します - 医師のためのガイドライン。そのような医学的推奨は最も信頼できる科学的証拠に基づいており、証拠が強ければ強いほど、医師を実践するためのガイドラインはより良くなるでしょう。

エビデンスに基づく医療がなぜロシアでは一般的ではないのか

世界の医療戦略は大きく異なります。たとえば、米国では公式レベルでは、証明されていない薬などはありません。米国食品医薬品局（FDA）はこの部分を非常に厳しく管理しており、その利点の信頼できる証拠なしに市場に医薬品を販売することを許可していません。ヨーロッパでは、物事はやや単純です。これは、冠状動脈性心臓病の治療に使用されている "Preductal"という薬の話ではっきりと説明されています。この治療法について多くの高価な研究が行われ、その結果、Preductalは心臓発作や脳卒中を発症するリスクを減らすことはなく、主に心臓手術を必要とする人々や何らかの理由でそれを望まない人々に示されます。米国では、この薬は見逃されず、ヨーロッパではしばらくの間臨床上の推奨に含まれていました。

ロシアでは、状況ははるかに複雑であり、同じことが旧ソ連の大部分の国についても言える。もちろん、これはラトビア、リトアニア、エストニアには適用されません。欧州連合諸国では、医薬品の品質について適切なレベルの監督が行われています。ジョージアでも、物事はより良いです - Mikhail Saakashviliの大統領の下で、ヘルスケアの分野におけるいくつかの重要な変化がそこで実行されました、そして現在アクセシビリティの問題に関してすべてがそれほど単純でないけれども現代の方法の適用で明らかな進歩があります。しかし、それは常に両刃の剣です：どの国の医療システムでも、品質と手頃な価格のバランスをとるための一定の試みがあります。アルメニアの同僚の証言から判断すると、エビデンスに基づく医療もロシアよりも活発に使用されているようです。

旧ソ連の国々ではすべてが明らかです。1990年まで、科学データの交換は限られていました、そして、私たちの保健省はソビエト科学の規則に基づいてシステム全体を並べました。今日、情報の交換が可能になったとき、医学の分野で望ましい資金調達になることが多くあります。同時に、ロシアのエビデンスに基づく医療に関しては、すべてが心臓病学（これはYevgeny Ivanovich Chazovによるものです）と内分泌学で非常に優れています - Ivan Ivanovich DedovとGalina Afanasyevna Melnichenkoは現代の診断と治療の方法をうまく推進します。

ロシアの医師の約20％がエビデンスに基づく医療の原則に従っており、これは非常に楽観的な数字です。

残念ながら、そのような島はほとんどなく、ほとんどの部分でロシアの医学は証拠に基づいていません。エビデンスに基づく医療の原則に続いて、ロシアの医師の約20％がこれを採用しています。これは非常に楽観的な数字です（もちろん、私たちは大都市について話しています。私たち全員が家庭での健康管理に落ち着くためには、この数字は少なくとも75％でなければなりません。問題の根本は医学教育システムで探求されるべきです。医学部の3年生前に、一般的な分野（解剖学、生理学、病態生理学）が研究されているので物事が比較的順調であるならば、問題は始まります - 主に学生が情報を収集して分析するように教えられないからです。現代の医師が一般的な統計についての十分な知識を持っておらず、特定の医学統計を詳しく調べていない場合、彼が現代の研究の質と結果を評価することは困難です。

だからこそ、万全を尽くして健康の大臣が出国したとしても、全体像の大幅な改善は約30年でしか期待できないのです。結局のところ、今日医学教育のシステムを完全に変えるならば、十分な数の医療機関の資格のある卒業生がいるべきです。また、大学院教育制度を全面的に見直す必要がある。もちろん、あなたは医師に国際会議に行くことができます、あなたは有名な医師のマスタークラスを組織することができます、しかし、すべての医者が彼が何をそしてなぜ理解するか理解するまで、何も変わりません。

とても簡単な例があります。冠状動脈性心臓病のために処方されるいくつかの薬は、患者の全般的な健康に影響を与えませんが、心筋梗塞の危険性を減らします。エビデンスに基づく医療を評価することに熟達している医師は、特定の薬を処方するときに結果を見ないかもしれませんが、多くの科学的研究が明らかにこれを示しているので、これらの結果があることを理解します。

なぜ医者は無効な薬を処方するのか

ロシアでは、医薬品の認証に関して特別な状況があります。あらゆる種類の無作為化試験を受け、国際的に認証されている誰でも、最も効果的なブランド薬でさえ、ロシア市場に参入する前にロシアの認証を受ける必要があります。これには大きな理由はありません、そして今、この状態の廃止についての質問があります、しかしこれまでのところ全てが議論のレベルにあります。

ロシアの薬に関しては、それらを世界市場に持ち出すというタスクがないので、それらはいかなる国際認証も合格しません。私たち自身の法律では、二重グレアまたは無作為化試験はオプションです。したがって、「アルビドール」、「カゴセル」または「アミキシン」のような薬物は絶対的に合法的に製造され、医師によって広く処方されているが、それらの有用性の証拠は関連研究の過程では見出されていない。これらの薬は、ロシアで最も売れている薬の統計で最初の場所を占めています。それらに加えて、その上部には、有効成分が子牛の血液からの抽出物である「ケネフロン」などの考えられない様々なホメオパシーがあります。言い換えれば、米国で最も売れている薬はスタチン、すなわち心筋梗塞や脳卒中から人々を救い、そして彼らの寿命を延ばす深刻な薬です。

処方箋がエビデンスに基づく医療の原則に基づいているかどうかを確認する方法

法律「ロシア連邦における公衆衛生の保護に基づいて」は、患者が治療に関する最終決定を下すことを明確に述べている。医師が "アルビドール"を処方し、患者がこのツールは無効であると考えている場合、彼はそれを使用することはほとんどありません。確かに、同じ法律は医師に合理的に患者への特定の任命を正当化することを義務付けています。残念ながら、この法律は多くの良い法律のように、常に尊重されているわけではありません。

悟りのない平均的な患者にとって、エビデンスに基づく医療の原則に従うロシアで診療所や医者を見つけることは容易ではありません - 医者の処方を理解するのが容易ではないのと同じように。この予定が適切かどうかを判断する方法まず第一に、この診断が現代医学によって認識されるのであれば、確かに医師の診断を疑うべきではありません。あなたが血管ジストニアまたは嚥下障害と診断されているならば、あなたは第二の専門家の意見を探すべきです。それにもかかわらず、たとえ医者が条件付きで言えば存在しない診断を下したとしても、これはあなたがすぐにそのような医者から逃げるべきであることを意味するのではありません。

場合によっては、医師は、上記の誤った用語を使用して、実際に彼に何が起こっているのかを患者に説明することができます。医者があなたに栄養性ジストニアの診断を下すと同時にそれが心理療法士に相談するのは害を及ぼさないとあなたに告げるならば、これは全く普通の専門家です、そしてあなたが同じ診断に対してダース疑わしい薬を処方されるならばそれは医者を変えることについて真剣に考える理由です。

診断が一般的に適切であるならば、治療が何から成り立っているか、そして処方された薬の有効性が科学的研究によって証明されているかどうかに注意が払われるべきです。英語を話す患者はFDAのウェブサイトで処方された薬をチェックすることから利益を得るでしょう、そしてそれがそこにないならば、このツールを使うことが必要であるかどうかは大きな問題です。

病気の診断の段階で患者に何を考慮すべきですか？

処方箋を適切に使用するには、もう1つ知っておくことが重要です。いくつかの病気の場合、医師が特定のアルゴリズムに従って行動するために診断を確立すれば十分です。その後の患者の苦情はもはや重要ではなくなります（ただし、良い専門家は理解しながら聞いてください）。気管支炎を診断するために、40分の相談は必ずしも必要ではありません。 Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. 頭痛のある患者さんとの作業方法の構造では、MRIは258位を占めています。したがって、この診断方法を処方する理由は何もない医師は、十分に認定されていない可能性があります。ここで同時に、他の場所と同様に、例外があります：例えば、患者は頭痛で受付に来ました、医者は彼の神経学的損失を見ました、脳腫瘍の疑い、そして検査の結果に基づいて、MRIを任命しました。この場合、医学的介入はかなり適切です。

ロシアの医療では、はるかに必死の診断方法が一般的です。指やつま先の皮膚の電気抵抗を測定した結果に基づいたVoll診断など、非常に深刻な医師がさまざまな医学的な異端に頼ることがあります。現代のエビデンスに基づく医学の観点からは、この方法は診断能力を欠いており、そして臨床研究からの安定したデータを持っていない。したがって、科学的な基盤を持たないVollの方法は科学界では認められていないので、このような問題から逃げるのが良い方法です。

特定の検査を処方することの実現可能性を評価するために、医者が自分自身と患者にそれぞれ尋ねることができるという単純な質問があります：「結果が陽性であれば何をし、陰性であれば何をするか「」これら2つの質問に対する答えが同じであれば、この調査は必要ありません。

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